Araştırma Makalesi
BibTex RIS Kaynak Göster

Frequency of Giardia Intestinalis in a university hospital: impact of the COVID-19 pandemic

Yıl 2023, Cilt: 16 Sayı: 3, 453 - 460, 18.12.2023

Harun Gülbudak Taylan Bozok Şinasi Karvar Nuran Delialioğlu Gönül Aslan

Öz

Aim: Giardiasis caused by Giardia intestinalis is one of the most common intestinal parasitic diseases in humans. The measures taken during the COVID-19 pandemic period indirectly affected other infectious diseases. This study aimed to determine the frequency of G. intestinalis in a university hospital and examine the effect of the COVID-19 pandemic period on the frequency of giardiasis. Method: In this study, cases with G. intestinalis detected from stool samples in the microbiology-parasitology laboratory between January 2018 and December 2021 were included in the study. The distribution of G. intestinalis positive cases according to symptoms, age, gender, and age groups was determined. The number of patients who applied during the COVID-19 pandemic and the number of cases with G. intestinalis were evaluated. Results: In the study, G. intestinalis was detected at a rate of 0.33% (n=55) from the stool samples of 16.587 patients. The rate of giardiasis was 0.42% before the pandemic and 0.18% during the pandemic period. Of the positive patients, 61.8% (n=34) were male and 38.2% (n=21) were female, with a mean age of 19.2±18.5 (min-max:1-65). 69.1% (n=38) of giardiasis cases were pediatric patients and 30.9% (n=17) were adult patients. 70.9% (n=39) of the cases were outpatients and 29.1% (n=16) were inpatients. According to age groups, the most cases were detected in children aged 6-17 years (47.3%, n=26) and it was followed by children aged 0-5 years (21.8%, n=12), adults aged 40-65 years (16.4%, n=9) and young-adults aged 18-39 years (14.5%, n=8). During the COVID-19 pandemic period, the number of parasitology patient applications decreased by 42.2% and the number of giardiasis decreased by 75%. The highest decrease in age groups was observed in children aged 6-17 years at a rate of 91.6%. Conclusion: As a result, in this study, epidemiological data about giardiasis were obtained from our region and it was seen that the COVID-19 pandemic reduced the frequency of giardiasis. It was thought that improved hand hygiene and sustainability of infection prevention measures, which became widespread during the pandemic, may contribute to reducing the frequency of giardiasis and other gastrointestinal infections.

Anahtar Kelimeler

COVID-19 pandemic giardiasis Giardia intestinalis

Kaynakça

  • Health Organization Estimates of the Global and Regional Disease Burden of 22 Foodborne Bacterial, Protozoal, and Viral Diseases, 2010: A Data Synthesis. PLoS Med. 2015;12(12):e1001921. doi: 10.1371/journal.pmed.1001921
  • Ryan U, Cacciò SM. Zoonotic potential of Giardia. Int J Parasitol. 2013;43(12-13):943-956. doi: 10.1016/j.ijpara.2013.06.001.
  • Feng Y, Xiao L. Zoonotic potential and molecular epidemiology of Giardia species and giardiasis. Clin Microbiol Rev. 2011;24(1):110-140. doi: 10.1128/CMR.00033-10.
  • Conners EE, Miller AD, Balachandran N, Robinson BM, Benedict KM. Giardiasis Outbreaks-United States, 2012–2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021;70(9):304–307. doi: 10.15585/mmwr.mm7009a2.
  • Leder K, Weller P. Giardiasis: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/giardiasis-epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis (Erişim tarihi: 05.12.2022).
  • Reses HE, Gargano JW, Liang JL, et al. Risk factors for sporadic Giardia infection in the USA: a case-control study in Colorado and Minnesota. Epidemiol Infect. 2018;146(9):1071-1078. doi: 10.1017/S0950268818001073.
  • Espelage W, an der Heiden M, Stark K, Alpers K. Characteristics and risk factors for symptomatic Giardia lamblia infections in Germany. BMC Public Health. 2010;10:41. doi: 10.1186/1471-2458-10-41.
  • Love NK, Elliot AJ, Chalmers RM, et al. Impact of the COVID-19 pandemic on gastrointestinal infection trends in England, February-July 2020. BMJ Open. 2022;12(3):e050469. doi: 10.1136/bmjopen-2021-050469.
  • Lupia T, Corcione S, De Rosa FG. Giardiasis reactivation during severe SARS-CoV-2 infection. Parasitol Int. 2021;80:102241. doi: 10.1016/j.parint.2020.102241.
  • Ergüden Gürbüz C, Gülmez A, Özkoç S, et al. Distribution of Intestinal Parasites Detected between September 2011-2018 at Dokuz Eylül University Medical Faculty Hospital. Turkiye Parazitol Derg. 2020;44(2):83-87. doi: 10.4274/tpd.galenos.2020.6662.
  • Ulusan Ö, Zorbozan O, Yetişmiş K, Töz S, Ünver A, Turgay N. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Parazitoloji Direkt Tanı Laboratuvarında Saptanan Bağırsak Parazitlerinin Dağılımı; On Yıllık Değerlendirme. Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Dergisi. 2019; 49(2): 86-91. doi:10.5222/TMCD.2019.086
  • Uyar Y, Yürük M, Erdoğan E, Kuk S, Şahin İ, Yazar S. Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Parazitoloji Laboratuvarı’na 2011-2013 yılları arasında başvuran hastalarda bağırsak parazitlerinin dağılımı. Turk Hij Den Biyol Derg. 2014; 71(3): 125-30. doi:10.5505/TurkHijyen.2014.46354.
  • Kırkoyun Uysal H, Akgül O, Purisa S, Oner YA. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi'nde 25 Yıllık İntestinal Parazit Prevalansı: Retrospektif Bir Çalışma. Turkiye Parazitol Derg. 2014;38(2):97-101. doi:10.5152/tpd.2014.3327
  • Gülmez D, Sarıbaş Z, Akyön Y, Ergüven S. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Parazitoloji Laboratuvarı 2003-2012 Yılları Sonuçları: 10 Yıllık Değerlendirme. Turkiye Parazitol Derg. 2013;37(2):97-101. doi:10.5152/tpd.2013.23
  • Culha G. Mustafa Kemal Universitesi Tip Fakültesi Parazitoloji Laboratuarina başvuran hastalarda bağirsak parazitlerinin dağilimi. Turkiye Parazitol Derg. 2006;30(4):302-4.
  • Taş Cengiz Z, Yılmaz H, Beyhan YE, Çiçek M. A Comprehensive Retrospective Study: Intestinal Parasites in Human in Van Province. Turkiye Parazitol Derg. 2019;43(2):70-73. doi: 10.4274/tpd.galenos.2019.5997.
  • Yapici F, Sönmez Tamer G, Arisoy ES. Çocuklarda Bağırsak Parazitlerinin Dağılımı ve Bununla İlişkili Etmenler. Turkiye Parazitol Derg. 2008;32(4):346-50.
  • Painter JE, Gargano JW, Collier SA, Yoder JS. Giardiasis Surveillance-United States, 2011–2012. MMWR Surveill Summ. 2015;64(SS03):15-25.
  • Siyadatpanah A, Sharif M, Daryani A, et al. Spatial distribution of Giardia lamblia infection among general population in Mazandaran Province, north of Iran. J Parasit Dis. 2018;42(2):171-176. doi: 10.1007/s12639-018-0976-0.
  • Júlio C, Vilares A, Oleastro M, et al. Prevalence and risk factors for Giardia duodenalis infection among children: a case study in Portugal. Parasit Vectors. 2012;5:22. doi: 10.1186/1756-3305-5-22
  • Robertson LJ, Hanevik K, Escobedo AA, Mørch K, Langeland N. Giardiasis--why do the symptoms sometimes never stop? Trends Parasitol. 2010;26(2):75-82. doi: 10.1016/j.pt.2009.11.010.
  • Teimouri A, Alimi R, Farsi S, Mikaeili F. Intestinal parasitic infections among patients referred to hospitals affiliated to Shiraz University of Medical Sciences, southern Iran: a retrospective study in pre- and post-COVID-19 pandemic. Environ Sci Pollut Res Int. 2022;29(24):36911-36919. doi: 10.1007/s11356-021-18192-w.
  • Yıldız İ, Tileklioğlu E. The Effect of the COVID-19 Pandemic Process on the Incidence of Intestinal Parasites; Aydın Province Example. Turkiye Parazitol Derg 2023;47(2):100-4. doi: 10.4274/tpd.galenos.2023.22438
  • Zorbozan O. The Impact of COVID-19 Pandemic on Access to Healthcare: The Experience of the Diagnostic Parasitology Laboratory of Ege University. Turkiye Parazitol Derg 2022;46(2):124-8. doi: 10.4274/tpd.galenos.2022.57338

Bir üniversite hastanesinde Giardia Intestinalis sıklığı: COVID-19 pandemisinin etkisi

Yıl 2023, Cilt: 16 Sayı: 3, 453 - 460, 18.12.2023

Harun Gülbudak Taylan Bozok Şinasi Karvar Nuran Delialioğlu Gönül Aslan

Öz

Amaç: Giardia intestinalis’in neden olduğu giardiyaz insanlarda en yaygın görülen intestinal parazit hastalıklarından birisidir. COVID-19 pandemi döneminde alınan önlemler diğer bulaşıcı hastalıkları da dolaylı olarak etkilemiştir. Bu çalışmada, bir üniversite hastanesinde G. intestinalis sıklığının belirlenmesi ve COVID-19 pandemi döneminin giardiyaz sıklığına etkisinin irdelenmesi amaçlanmıştır. Yöntem: Bu çalışmada, Ocak 2018-Aralık 2021 tarihleri arasında mikrobiyoloji-parazitoloji laboratuvarında dışkı örneklerinden G. intestinalis saptanan olgular çalışmaya dahil edildi. G. intestinalis pozitif bulunan olguların semptom, yaş, cinsiyet ve yaş gruplarına göre dağılımları belirlendi. COVID-19 pandeminde başvuru yapan hasta sayısı ve G. intestinalis saptanan olgu sayısı değerlendirildi. Bulgular: Çalışmada 16.587 hastanın dışkı örneğinde %0.33 (n=55) oranında G. intestinalis tespit edilmiştir. Giardiyaz oranı pandemi öncesi %0.42, pandemi dönemi %0.18 bulunmuştur. Pozitif hastaların %61.8 (n=34)’i erkek ve %38.2 (n=21)’si kadın olup yaş ortalaması 19.2±18.5 (min-maks:1-65)’dir. Giardiyaz olgularının %69.1(n=38)’i pediatrik, %30.9(n=17)’u erişkin hastalardır. Olguların %70.9 (n=39)’u ayaktan, %29.1 (n=16)’i yatan hastalarından oluşmaktadır. Yaş gruplarına göre en fazla olgu 6-17 yaş grubunda (%47.3, n=26) tespit edilmiş ve bunu <5 yaş grubu (%21.8, n=12), 40-65 yaş grubu (%16.4, n=9) ve 18-39 yaş grubu (%14.5, n=8) takip etmiştir. COVID-19 pandemi döneminde parazitoloji hasta başvuru sayısı %42.2, giardiyaz sayısı ise %75 oranında azalmıştır. Yaş gruplarında en yüksek azalma %91.6 oranında 6-17 yaş grubunda görülmüştür. Sonuç: Sonuç olarak bu çalışmada bölgemizden Giardisis hakkında epidemiyolojik veri elde edilmiş ve COVID-19 pandemisinin giardiyaz sıklığını azalttığı görülmüştür. Pandemi döneminde yaygınlaşan iyileştirilmiş el hijyeni ve enfeksiyondan korunma önlemlerinin sürdürülebilir olması, giardiyaz ve diğer gastrointestinal enfeksiyon sıklığının azalmasına katkı sağlayabileceği düşünülmüştür.

Anahtar Kelimeler

COVID-19 pandemisi giardiyaz Giardia Intestinalis

Kaynakça

  • Health Organization Estimates of the Global and Regional Disease Burden of 22 Foodborne Bacterial, Protozoal, and Viral Diseases, 2010: A Data Synthesis. PLoS Med. 2015;12(12):e1001921. doi: 10.1371/journal.pmed.1001921
  • Ryan U, Cacciò SM. Zoonotic potential of Giardia. Int J Parasitol. 2013;43(12-13):943-956. doi: 10.1016/j.ijpara.2013.06.001.
  • Feng Y, Xiao L. Zoonotic potential and molecular epidemiology of Giardia species and giardiasis. Clin Microbiol Rev. 2011;24(1):110-140. doi: 10.1128/CMR.00033-10.
  • Conners EE, Miller AD, Balachandran N, Robinson BM, Benedict KM. Giardiasis Outbreaks-United States, 2012–2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021;70(9):304–307. doi: 10.15585/mmwr.mm7009a2.
  • Leder K, Weller P. Giardiasis: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis. UpToDate.https://www.uptodate.com/contents/giardiasis-epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis (Erişim tarihi: 05.12.2022).
  • Reses HE, Gargano JW, Liang JL, et al. Risk factors for sporadic Giardia infection in the USA: a case-control study in Colorado and Minnesota. Epidemiol Infect. 2018;146(9):1071-1078. doi: 10.1017/S0950268818001073.
  • Espelage W, an der Heiden M, Stark K, Alpers K. Characteristics and risk factors for symptomatic Giardia lamblia infections in Germany. BMC Public Health. 2010;10:41. doi: 10.1186/1471-2458-10-41.
  • Love NK, Elliot AJ, Chalmers RM, et al. Impact of the COVID-19 pandemic on gastrointestinal infection trends in England, February-July 2020. BMJ Open. 2022;12(3):e050469. doi: 10.1136/bmjopen-2021-050469.
  • Lupia T, Corcione S, De Rosa FG. Giardiasis reactivation during severe SARS-CoV-2 infection. Parasitol Int. 2021;80:102241. doi: 10.1016/j.parint.2020.102241.
  • Ergüden Gürbüz C, Gülmez A, Özkoç S, et al. Distribution of Intestinal Parasites Detected between September 2011-2018 at Dokuz Eylül University Medical Faculty Hospital. Turkiye Parazitol Derg. 2020;44(2):83-87. doi: 10.4274/tpd.galenos.2020.6662.
  • Ulusan Ö, Zorbozan O, Yetişmiş K, Töz S, Ünver A, Turgay N. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Parazitoloji Direkt Tanı Laboratuvarında Saptanan Bağırsak Parazitlerinin Dağılımı; On Yıllık Değerlendirme. Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Dergisi. 2019; 49(2): 86-91. doi:10.5222/TMCD.2019.086
  • Uyar Y, Yürük M, Erdoğan E, Kuk S, Şahin İ, Yazar S. Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Parazitoloji Laboratuvarı’na 2011-2013 yılları arasında başvuran hastalarda bağırsak parazitlerinin dağılımı. Turk Hij Den Biyol Derg. 2014; 71(3): 125-30. doi:10.5505/TurkHijyen.2014.46354.
  • Kırkoyun Uysal H, Akgül O, Purisa S, Oner YA. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi'nde 25 Yıllık İntestinal Parazit Prevalansı: Retrospektif Bir Çalışma. Turkiye Parazitol Derg. 2014;38(2):97-101. doi:10.5152/tpd.2014.3327
  • Gülmez D, Sarıbaş Z, Akyön Y, Ergüven S. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Parazitoloji Laboratuvarı 2003-2012 Yılları Sonuçları: 10 Yıllık Değerlendirme. Turkiye Parazitol Derg. 2013;37(2):97-101. doi:10.5152/tpd.2013.23
  • Culha G. Mustafa Kemal Universitesi Tip Fakültesi Parazitoloji Laboratuarina başvuran hastalarda bağirsak parazitlerinin dağilimi. Turkiye Parazitol Derg. 2006;30(4):302-4.
  • Taş Cengiz Z, Yılmaz H, Beyhan YE, Çiçek M. A Comprehensive Retrospective Study: Intestinal Parasites in Human in Van Province. Turkiye Parazitol Derg. 2019;43(2):70-73. doi: 10.4274/tpd.galenos.2019.5997.
  • Yapici F, Sönmez Tamer G, Arisoy ES. Çocuklarda Bağırsak Parazitlerinin Dağılımı ve Bununla İlişkili Etmenler. Turkiye Parazitol Derg. 2008;32(4):346-50.
  • Painter JE, Gargano JW, Collier SA, Yoder JS. Giardiasis Surveillance-United States, 2011–2012. MMWR Surveill Summ. 2015;64(SS03):15-25.
  • Siyadatpanah A, Sharif M, Daryani A, et al. Spatial distribution of Giardia lamblia infection among general population in Mazandaran Province, north of Iran. J Parasit Dis. 2018;42(2):171-176. doi: 10.1007/s12639-018-0976-0.
  • Júlio C, Vilares A, Oleastro M, et al. Prevalence and risk factors for Giardia duodenalis infection among children: a case study in Portugal. Parasit Vectors. 2012;5:22. doi: 10.1186/1756-3305-5-22
  • Robertson LJ, Hanevik K, Escobedo AA, Mørch K, Langeland N. Giardiasis--why do the symptoms sometimes never stop? Trends Parasitol. 2010;26(2):75-82. doi: 10.1016/j.pt.2009.11.010.
  • Teimouri A, Alimi R, Farsi S, Mikaeili F. Intestinal parasitic infections among patients referred to hospitals affiliated to Shiraz University of Medical Sciences, southern Iran: a retrospective study in pre- and post-COVID-19 pandemic. Environ Sci Pollut Res Int. 2022;29(24):36911-36919. doi: 10.1007/s11356-021-18192-w.
  • Yıldız İ, Tileklioğlu E. The Effect of the COVID-19 Pandemic Process on the Incidence of Intestinal Parasites; Aydın Province Example. Turkiye Parazitol Derg 2023;47(2):100-4. doi: 10.4274/tpd.galenos.2023.22438
  • Zorbozan O. The Impact of COVID-19 Pandemic on Access to Healthcare: The Experience of the Diagnostic Parasitology Laboratory of Ege University. Turkiye Parazitol Derg 2022;46(2):124-8. doi: 10.4274/tpd.galenos.2022.57338
Toplam 24 adet kaynakça vardır.

Ayrıntılar

Birincil Dil Türkçe
Konular Sağlık Kurumları Yönetimi
Bölüm Araştırma Makalesi
Yazarlar

Harun Gülbudak 0000-0003-3199-3132

Taylan Bozok 0000-0002-7094-4838

Şinasi Karvar Bu kişi benim 0000-0003-3174-9674

Nuran Delialioğlu 0000-0001-8535-3291

Gönül Aslan 0000-0002-1221-7907

Erken Görünüm Tarihi 5 Aralık 2023
Yayımlanma Tarihi 18 Aralık 2023
Gönderilme Tarihi 14 Mart 2023
Kabul Tarihi 7 Ağustos 2023
Yayımlandığı Sayı Yıl 2023 Cilt: 16 Sayı: 3

Kaynak Göster

APA Gülbudak, H., Bozok, T., Karvar, Ş., Delialioğlu, N., vd. (2023). Bir üniversite hastanesinde Giardia Intestinalis sıklığı: COVID-19 pandemisinin etkisi. Mersin Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi, 16(3), 453-460.
AMA Gülbudak H, Bozok T, Karvar Ş, Delialioğlu N, Aslan G. Bir üniversite hastanesinde Giardia Intestinalis sıklığı: COVID-19 pandemisinin etkisi. Mersin Univ Saglık Bilim Derg. Aralık 2023;16(3):453-460.
Chicago Gülbudak, Harun, Taylan Bozok, Şinasi Karvar, Nuran Delialioğlu, ve Gönül Aslan. “Bir üniversite Hastanesinde Giardia Intestinalis sıklığı: COVID-19 Pandemisinin Etkisi”. Mersin Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi 16, sy. 3 (Aralık 2023): 453-60.
EndNote Gülbudak H, Bozok T, Karvar Ş, Delialioğlu N, Aslan G (01 Aralık 2023) Bir üniversite hastanesinde Giardia Intestinalis sıklığı: COVID-19 pandemisinin etkisi. Mersin Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi 16 3 453–460.
IEEE H. Gülbudak, T. Bozok, Ş. Karvar, N. Delialioğlu, ve G. Aslan, “Bir üniversite hastanesinde Giardia Intestinalis sıklığı: COVID-19 pandemisinin etkisi”, Mersin Univ Saglık Bilim Derg, c. 16, sy. 3, ss. 453–460, 2023.
ISNAD Gülbudak, Harun vd. “Bir üniversite Hastanesinde Giardia Intestinalis sıklığı: COVID-19 Pandemisinin Etkisi”. Mersin Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi 16/3 (Aralık 2023), 453-460.
JAMA Gülbudak H, Bozok T, Karvar Ş, Delialioğlu N, Aslan G. Bir üniversite hastanesinde Giardia Intestinalis sıklığı: COVID-19 pandemisinin etkisi. Mersin Univ Saglık Bilim Derg. 2023;16:453–460.
MLA Gülbudak, Harun vd. “Bir üniversite Hastanesinde Giardia Intestinalis sıklığı: COVID-19 Pandemisinin Etkisi”. Mersin Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi, c. 16, sy. 3, 2023, ss. 453-60.
Vancouver Gülbudak H, Bozok T, Karvar Ş, Delialioğlu N, Aslan G. Bir üniversite hastanesinde Giardia Intestinalis sıklığı: COVID-19 pandemisinin etkisi. Mersin Univ Saglık Bilim Derg. 2023;16(3):453-60.
 Kapak Resmi İndir

MEÜ Sağlık Bilimleri Dergisi Doç.Dr. Gönül Aslan'ın Editörlüğünde Mersin Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsüne bağlı olarak 2008 yılında yayımlanmaya başlanmıştır. Prof.Dr. Gönül Aslan Mart 2015 tarihinde Başeditörlük görevine Prof.Dr. Caferi Tayyar Şaşmaz'a devretmiştir. 01 Ocak 2023 tarihinde Prof.Dr. C. Tayyar Şaşmaz Başeditörlük görevini Prof.Dr. Özlem İzci Ay'a devretmiştir. 

Yılda üç sayı olarak (Nisan - Ağustos - Aralık) yayımlanan dergi multisektöryal hakemli bir bilimsel dergidir. Dergide araştırma makaleleri yanında derleme, olgu sunumu ve editöre mektup tipinde bilimsel yazılar yayımlanmaktadır. Yayın hayatına başladığı günden beri eposta yoluyla yayın alan ve hem online hem de basılı olarak yayımlanan dergimiz, Mayıs 2014 sayısından itibaren sadece online olarak yayımlanmaya başlamıştır. TÜBİTAK-ULAKBİM Dergi Park ile Nisan 2015 tarihinde yapılan Katılım Sözleşmesi sonrasında online yayın kabul ve değerlendirme sürecine geçmiştir.

Mersin Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi 16 Kasım 2011'dan beri Türkiye Atıf Dizini tarafından indekslenmektedir.

Mersin Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi 2016 birinci sayıdan itibaren ULAKBİM Tıp Veri Tabanı tarafından indekslenmektedir.

Mersin Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi 02 Ekim 2019'dan beri DOAJ tarafından indekslenmektedir.

Mersin Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi 23 Mart 2021'den beri EBSCO tarafından indekslenmektedir.


Dergimiz açık erişim politikasını benimsemiş olup, dergimizde makale başvuru, değerlendirme ve yayınlanma aşamasında ücret talep edilmemektedir. Dergimizde yayımlanan makalelerin tamamına ücretsiz olarak Arşivden erişilebilmektedir.

154561545815459   

Bu eser Creative Commons Atıf-GayriTicari 4.0 Uluslararası Lisansı  ile lisanslanmıştır.